江苏省食品药品监督管理局依申请公开政务信息申请表

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申请人信息

公民

姓  名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人/其它组织

名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系人电子邮箱

受委托代理人

电话

申请人（代理人）签名 或者盖章

申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

选   填   部   分

所需信息的索取号

所需信息的用途

所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘

获取信息的方式（可多选） □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

说明：1、申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。

　　　2、申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。